Vorname: (Zweitname angeben - Schreibweise siehe e-card)

Nachname:

Geburtsdatum:

Keine österreichische Sozialversicherungsnummer

Postleitzahl und Ort: (Beispiel: 6900 Bregenz) Ort muss aus Liste gewählt werden!

Straße: Straße muss aus Liste gewählt werden!

Hausnummer:

Ländervorwahl auswählen und Mobilnummer eingeben:(Beispiel: 664 1234567)

Email-Adresse:

Unterstützung:

Bei Fragen oder Problemen zum Formular können Sie sich gerne telefonisch unter 0800 201 361 melden.

Einwilligung in die Datennutzung zu weiteren Zwecken

Kreuzen Sie bitte eine der folgenden Möglichkeiten an:

Ich melde mich selbst zur Schutzimpfung an und erteile hiermit die ausdrückliche Einwilligung in die Verarbeitung der oben angeführten personenbezogenen Daten zum Zweck der Anmeldung zur freiwillige COVID-19- und/ oder HPV-Schutzimpfung bzw. MMR-Schutzimpfung und deren Abwicklung.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner persönlichen Daten und erkläre mich einverstanden, dass meine Daten für die gesetzlich zulässigen Zwecke gespeichert und verwendet werden.
Hiermit bestätige ich die Datenschutzinformationen (HIER KLICKEN ZUM HERUNTERLADEN) gelesen zu haben.

Ich melde eine andere Person zur Schutzimpfung an und verfüge über eine Vollmacht der angemeldeten Person zur Erteilung der ausdrücklichen Einwilligung in die Verarbeitung der oben angeführten personenbezogenen Daten zum Zweck der Anmeldung zur freiwillige COVID-19- und/ oder HPV-Schutzimpfung bzw. MMR-Schutzimpfung und deren Abwicklung.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner persönlichen Daten und erkläre mich einverstanden, dass meine Daten für die gesetzlich zulässigen Zwecke gespeichert und verwendet werden.
Hiermit bestätige ich die Datenschutzinformationen (HIER KLICKEN ZUM HERUNTERLADEN) gelesen zu haben.

Bitte warten...